Το πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για την υπόθεση της λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο «Τζάνειο» Νοσοκομείο, δεν παραβλέπει τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε το λάθος.
Το πόρισμα κάνει λόγο για υπερκόπωση του προσωπικού και εκτεταμένη υποστελέχωση, παράγοντες που, όπως σημειώνεται, επιδεινώνουν τον κίνδυνο για σοβαρά ιατρικά σφάλματα.
Συγκεκριμένα αναφέρεται σε 8 σημεία στα οποία έγιναν λάθη, ενώ μεταξύ αυτών συγκαταλέγονται, ο ανθρώπινος παράγοντας, η κόπωση και ο φόρτος εργασίας του προσωπικού, αλλά και η βλάβη στον εξοπλισμό που θα μπορούσε να διευκολύνει στην ταυτοποίηση.
Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά σε 8 αιτίες και συγκεκριμένα:
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις.
Ο υπουργός Υγείας Άδωνις Γεωργιάδης, σχολιάζοντας το πόρισμα, έκανε λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών.
«Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν –για παράδειγμα– ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’ για να αποφευχθεί το λάθος. Αυτό, δυστυχώς, δεν συνέβη», ανέφερε χαρακτηριστικά.
Εν τω μεταξύ, η 62χρονη γυναίκα εξακολουθεί να νοσηλεύεται στη ΜΕΘ σε σοβαρή κατάσταση, με τους γιατρούς και το προσωπικό να κάνουν τα αδύνατα – δυνατά για να την κρατήσουν στη ζωή.
