Του Όθωνα Ηλιόπουλου*
Υγεία. Για κάθε έναν από εμάς ατομικά ένα πολύτιμο αγαθό που προσπαθούμε να προφυλάξουμε. Όμως τι είναι για ένα σύγχρονο κράτος πρόνοιας; Η υγεία σταματάει εκεί που αρχίζει η απώλειά της. Η θεραπεία της ασθένειας είναι η φυσική αντίδραση στην απώλεια της υγείας. Όμως, και εδώ, φαίνεται ότι η έννοια της υγείας συμβαδίζει με εκείνη της παιδείας. Η υγεία μπορεί να διαφυλαχθεί, να επεκταθεί, να υποστηριχθεί πριν φτάσουμε στην απώλειά της και τη θεραπευτική πράξη: αυτό λέγεται πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση. Επιτυγχάνεται μέσα από ένα καθολικό, αποτελεσματικό και συνήθως όχι ακριβό δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Για το οποίο, βέβαια, οι πολίτες πρέπει να ξέρουν. Και πρέπει μέσω της γνώσης τους να είναι ώριμοι για να επιλέξουν.
Σε μια πρόσφατη δημόσια εκδήλωση για θέματα δημόσιας υγείας στην Ελλάδα με διαδέχτηκε στο βήμα ο διευθύνων σύμβουλος μιας διεθνούς εταιρείας ιατρικών απεικονιστικών μηχανημάτων. Περίμενα με πολύ ενδιαφέρον την παρουσίασή του, μιας και η σχέση δημόσιου συστήματος με τη μεγάλη αγορά της ιδιωτικής ιατρικής είναι λεπτή, σημαντική για την πολιτική παροχής υγείας και τελικά καθοριστική για το τελικό προϊόν.
Έμεινα εμβρόντητος όταν άκουσα την ανάλυσή του. Ο σύμβουλος πρόβαλε σε διαφάνεια το φύλλο της Εφημερίδας της Κυβερνήσεως όπου αναγραφόταν η απόφαση της υπουργού Διοικητικής Μεταρρύθμισης που “περιόριζε” τον αριθμό ιδιωτικών μαγνητικών τομογράφων ανά αριθμό κατοίκων, βάζοντας ένα ανώτατο όριο για το πόσα τέτοια μηχανήματα είναι αναγκαία να εξυπηρετήσουν τις διαγνωστικές ανάγκες του πληθυσμού συγκεκριμένου μεγέθους.
Αγοραία... προσέγγιση
Ό,τι ακολούθησε ήταν μια λεκτική πλοήγηση για δεινούς αθλητές. Ιδού πώς... ενώθηκαν οι τελίτσες. Ο τομογράφος είναι μηχάνημα υψηλής ακρίβειας, άρα μεγάλης διαγνωστικής αξίας. Αφού η αριστερή κυβέρνηση περιορίζει τους μαγνητικούς τομογράφους (και δη ιδιωτικούς), σημαίνει ότι περιορίζει τη διαγνωστική ακρίβεια του ιατρικού προσωπικού. Το Πανεπιστήμιο Stanford των ΗΠΑ (έξωθεν καλή μαρτυρία ή αναγκαία επιβεβαίωση) έδειξε ότι τα ιατρικά σφάλματα ανέρχονται σε ποσοστό μέχρι και 5% των ιατρικών πράξεων και... βλάπτουν σοβαρά την υγεία. Χωρίς διαγνωστική ακρίβεια (βλέπε μαγνητικό τομογράφο) είμαστε καταδικασμένοι σε ιατρικά λάθη. Άρα η κυβερνητική πολιτική υποθάλπει τα ιατρικά λάθη και βλάπτει την υγεία του λαού. Κατέληξε προτείνοντας ότι τα απεικονιστικά μηχανήματα όχι μόνο πρέπει να αφεθούν να ανθίσουν σαν χίλια λουλούδια, αλλά και να ανανεώνονται ώστε να διατηρούν τη διαγνωστική τους ευρωστία, διότι τα καινούργια μηχανήματα είναι ακόμα πιο... ακριβή (μήπως και ακριβά;) από τα παλιά.
Και όλα αυτά παρουσία κυβερνητικών στελεχών του τομέα Υγείας και Καινοτομίας. Αναγκάστηκα να απαντήσω. Ας επισκεφτούμε (και ας ανατρέψουμε) τα επιχειρήματα από το τέλος προς την αρχή.
Ο μαγνητικός τομογράφος είναι απαραίτητος και πιο χρήσιμος από την απλή αξονική τομογραφία σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις. Η διαγνωστική του δεινότητα δεν αναβαθμίζεται πραγματικά με κάθε νέο μοντέλο. Το πιο σημαντικό είναι ότι τα ανταλλακτικά του και η συντήρηση ανανεώνονται και η πίεση αγοράς εστιάζεται στο να έχουμε καινούργιο μοντέλο, γιατί οι εταιρείες δυσφορούν να επιδιορθώσουν το παλιό μοντέλο (βλέπε: σε αναγκάζουν να αγοράσεις το καινούργιο). Το ερώτημα δεν είναι πόσους ιδιωτικούς αξονικούς θα έχουμε μέσα σε μια κοινότητα αλλά αν όλα τα νοσοκομεία με ορισμένο αριθμό κρεβατιών και ειδικοτήτων θα είναι εξοπλισμένα με αξονικό, ώστε να μην τρέχουμε τους άρρωστους με ασθενοφόρα στους αξονικούς των διαγνωστικών κέντρων.
Δεύτερο μεγάλο νοητικό άλμα (βλ.: ψεύδος). Τα ιατρικά λάθη όντως δεν είναι σπάνια. Αλλά περίπου ποτέ δεν οφείλονται σε έλλειψη διαγνωστικών μηχανημάτων υψηλής ακρίβειας. Οφείλονται σε ανθρώπινο λάθος (χορήγηση λάθος φαρμάκου ή δόσης σε ασθενή, εγχείριση στο λάθος γόνατο ή νεφρό, λάθος εκτίμηση σωστών απεικονιστικών δεδομένων, καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείας κ.λπ. κ.λπ). Άρα ο πολλαπλασιασμός των απεικονιστικών μηχανημάτων χωρίς τη σωστή κλινική συνεκτίμηση και κλινική σκέψη δεν μειώνει τα επικαλούμενα ιατρικά λάθη και δεν βελτιώνει την υγεία του πληθυσμού (βελτιώνει τα οικονομικά τού κατασκευαστή, βέβαια).
Με παρόμοια λογική θα πρέπει να παρατηρήσουμε ότι όχι μόνο το απεικονιστικό ή διαγνωστικό μηχάνημα, αλλά και το θεραπευτικό μηχάνημα δεν εγγυάται τη σωστή θεραπευτική πράξη. Για παράδειγμα, τα μηχανήματα ρομποτικής χειρουργικής που έχουν τελευταία πολυδιαφημιστεί από την ιδιωτική πρωτοβουλία. Η ρομποτική χειρουργική δημιουργεί πολύ μικρότερο τραυματισμό, συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος και γρηγορότερη ανάρρωση. Σε λίγες περιπτώσεις αυτή η διαφορά είναι κλινικά σημαντική. Σε αντίθεση με την υπόπτως κυκλοφορούσα φήμη, σε καμιά περίπτωση η ρομποτική προσέγγιση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση μιας νόσου που χρειάζεται να χειρουργηθεί. Πολύ περισσότερο η χρήση της ρομποτικής χειρουργικής δεν υποκαθιστά τις ορθότερες κλινικές επιλογές για μια αρρώστια που αντιμετωπίζεται καλύτερα μη χειρουργικά.
Η υγεία αγαθό, όχι προϊόν
Ξεκινήσαμε από το τέλος να φτάσουμε στην αρχή, γιατί η αντίληψη για το τι είναι υγεία, κατά τον σύμβουλο στέκεται με τα πόδια πάνω και το κεφάλι κάτω. Η υγεία λοιπόν σταματάει εκεί που αρχίζει η απώλειά της. Η θεραπεία της ασθένειας είναι η φυσική αντίδραση στην απώλεια της υγείας. Πώς φτάνουμε σε ένα δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που δεν είναι ακριβό;
Αν έχουμε να πληρώσουμε 1.000 ευρώ για την υγεία ενός ανθρώπου, πού θα τα τοποθετήσουμε; Στην αγωγή για μια σωστή διατροφή, άσκηση και προληπτικό έλεγχο ή στη θεραπευτική πράξη μετά την απώλεια της υγείας; Και στα δύο, αλλά με ποια αναλογική κατανομή; Πού θα δώσουμε την έμφαση; Και οι δυο προσεγγίσεις έχουν εφαρμοστεί. Η πρώτη (έμφαση στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση) προϋποθέτει ένα εθνικό πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο σύστημα υγείας με έμφαση στην εκπαίδευση των πολιτών και στη διαμόρφωση κινήτρων και νόμων που διατηρούν την υγεία. Η επιτυχία του προϋποθέτει ότι θα μεγιστοποιήσουμε την ικανότητα πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης. Στόχος αυτής της προσέγγισης είναι να απομακρύνει τη χρήση μαγνητικού τομογράφου και υπερεξειδικευμένων υπηρεσιών για τη στιγμή της αναπόφευκτης ασθένειας.
Η δεύτερη προσέγγιση βασίζεται και μεγιστοποιεί τη θεραπευτική πράξη. Στην προσέγγιση αυτή, η επαναφορά της απολεσθείσας υγείας διαμορφώνει μια τεράστια αγορά, λόγω της τιμής των θεραπευτικών προϊόντων (φάρμακα, διαγνωστικά και θεραπευτικά μηχανήματα) και αντιμετωπίζεται από άλλους σαν σοβαρό έξοδο (ταμείο, κράτος, καταναλωτής) ή ως λαμπρή επενδυτική ευκαιρία (ασφαλιστικός οργανισμός, εταιρεία φαρμάκων, μηχανημάτων και ιατρών που προσφέρουν υπηρεσία). Εδώ η κατανομή πόρων κινητοποιείται από τη μεγιστοποίηση του κέρδους των παροχών σε μια κοινωνικά αποδεκτή πρακτική. Ρώτησα τον εκτελεστικό σύμβουλο μεγάλης φαρμακοβιομηχανίας γιατί πουλάνε το φάρμακο σε αυτή την υψηλή τιμή. Έτσι αποσβένουν το κόστος παραγωγής και έχουν κέρδος; Η απάντηση ήταν “όχι, αυτή είναι η ανώτερη τιμή που μπορούμε να το πουλήσουμε”.
Ο διευθύνων σύμβουλος μιας διεθνούς εταιρείας ιατρικών απεικονιστικών μηχανημάτων είχε ήδη επιλέξει προσέγγιση. Μαζί με αυτόν έχουν επιλέξει και συμπαρατάσσονται πολιτικές, ακαδημαϊκές και εμπορικές δυνάμεις και όμιλοι. Ένα κοινωνικό κράτος έχει καθήκον να δημιουργήσει ένα νομοθετημένο πλαίσιο συνύπαρξης ιδιωτικού και δημόσιου, ένα δίκτυο πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας παροχής υπηρεσιών υγείας που θα βελτιστοποιήσει τη φροντίδα και θα ενισχύσει την οικονομικά προσφορότερη, κοινωνικά δικαιότερη και πολιτικά ανώτερη επιλογή της υγείας ως αγαθού και όχι απλώς σαν προϊόντος.
* Ο Όθωνας Ηλιόπουλος είναι παθολόγος, ογκολόγος, καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Harvard
